MOEDERSTERFTE IN SURINAME

Fotobron |Ingezonden: Ricky Stutgard

In een lokaal dagblad van vrijdag 26 november 2021 stond het volgende: “ Ik wil eigenlijk geen tijd aan hem besteden, want tegen antivaxers is het toch zinloos praten. Maar als ik hoor dat er dit jaar in Suriname al twintig zwangere vrouwen zijn overleden, die niet waren gevaccineerd,  van wie het kind nu moederloos door het leven zal moeten gaan, dan word ik echt pissed.

In ieder geval één van hen had, voor zover ik weet, het advies van Meye opgevolgd en heeft dat met haar leven moeten betalen. Die ene is al erg genoeg.”

Deze uitspraak is  ondoordacht, emotioneel en dom, omdat moedersterfte al tientallen jaren een groot probleem is in Suriname. Wij behoren bovendien tot de top vijf van het Caribisch gebied en Latijns Amerika voor wat het moedersterfte betreft.

Moedersterfte wereldwijd

Elk jaar bevallen ongeveer 12 miljoen meisjes in de leeftijdsklasse van 15-19 jaar en minstens 777.000 meisjes onder de 15 jaar in ontwikkelingsregio’s.

• Elk jaar vinden er in ontwikkelingslanden minstens 10 miljoen onbedoelde zwangerschappen plaats onder adolescente meisjes van 15-19 jaar.
• Complicaties tijdens zwangerschap en bevalling zijn wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak voor 15-19-jarige meisjes.
• Van de naar schatting 5,6 miljoen abortussen die elk jaar plaatsvinden onder adolescente meisjes in de leeftijd van 15-19 jaar, zijn er 3,9 miljoen onveilig, wat bijdraagt ​​aan moedersterfte, morbiditeit en blijvende gezondheidsproblemen.
• Adolescente moeders (leeftijd 10-19 jaar) lopen een groter risico op eclampsie, kraamvrouwen- endometritis en systemische infecties dan vrouwen in de leeftijd van 20 tot 24 jaar, en baby’s van adolescente moeders lopen een groter risico op een laag geboortegewicht, vroeggeboorte en ernstige neonatale aandoeningen.

Moedersterfte (ook bekend als maternale sterfte) is een wereldwijd, regionaal en nationaal probleem. Complicaties tijdens zwangerschap, bevalling en de periode na de bevalling (postnataal), zijn wereldwijd de oorzaak van moedersterfte. De meeste sterfgevallen kunnen voorkomen worden. In overeenstemming met de Sustainable Development Goals (SDG’s) is het regionaal doel om moedersterfte tegen 2030 aanzienlijk te verminderen onder alle bevolkingsgroepen, met speciale aandacht voor de meest kwetsbaren.

De Surinaamse situatie

Moedersterfte wordt al tientallen jaren in Suriname vastgesteld, maar de geregistreerde cijfers fluctueerden sterk. De sterke fluctuatie van maternale (moeder) sterftecijfers kwam door onderrapportage. Zo werd er in 1990 maar één geval van maternale sterfte gerapporteerd, wat hoogst onwaarschijnlijk is. Dit is dan ook de reden waarom in de periode 1983 – 1994 de rapportage onvolledig is. Zo noteerde mevr. Marthelise Eersel voor 1992 – 1994 niet meer dan 29 gevallen van moedersterfte (zie tabel 1), terwijl Krisnadath en Punwasi voor dezelfde periode niet minder dan 77 gevallen van moedersterfte registreerden.

Tabel 1: Aantal moedersterftegevallen in

Suriname in de periode 1983 – 1994 (onvolledig)

Periode	Aantal moeder sterfgevallen
1983 – 1985	29
1986 – 1988	16
1989 – 1991	13
1992 – 1994	29

In een  artikel van de Ware Tijd  van Dinsdag 4 maart 2003 stond het volgende: In 1995 kwamen gemiddeld 45,9 vrouwen per 100.000 levendgeborenen te overlijden. Vier jaar later steeg het cijfer naar 108.9 om in 2000 verder te stijgen naar 153.

In dit artikel werden verschillende oorzaken aangegeven, namelijk:

• Malaria,
• Seksueel overdraagbare aandoeningen,
• Late prenatale bezoeken van de zwangere vrouw,
• Hoge bloeddruk,
• Tiener zwangerschappen,
• Slechte gezondheid,
• Onwetendheid,
• Onvoldoende toegang tot de medische zorg.

Ook werd aangegeven dat een eventuele stijging van het aantal gevallen van moedersterfte een “teken van armoede en verslechtering van de economische situatie” is.

Kijken wij naar de situatie in 2000 dan blijkt dat in het geval van  de doodgeboren kinderen de doodsoorzaken van  17% van de gevallen onbekend is. De doodsoorzaken van nieuwgeborenen (binnen 7 dagen na de geboorte overleden) lag zelfs wat hoger namelijk 19% .

Moedersterfte 6 maal meer in Suriname dan MDG-standaarden

In december 2011 stond het volgende in de lokale media vermeld: “Moedersterfte bij zwangerschappen is bij geregistreerde vrouwen tweemaal meer dan de standaarden die gelden in de wereld.” Dit cijfer is echter zes maal meer bij vrouwen die niet geregistreerd zijn. Dit standaard is gelinkt aan de Millennium Development Goals (MDG) van de Verenigde Naties en richt zich op minder dan 50 sterfgevallen op de 100.000 levend geboren baby’s.

Omdat het aantal sterfgevallen van de niet geregistreerde vrouwen verontrustend is voor de volksgezondheid, is die registratie verbeterd. Nieuwe cijfers van het UNFPA in 2010 tonen echter aan dat de registratie nog altijd onvolledig is. Ongeveer 10 procent van de bevolking in het binnenland mist goede gezondheidszorg en nazorg bij een zwangerschap. Deze cijfers werden begin December 2011 bekendgemaakt door de in Suriname geboren Rebecca Gomperts, medicus en oprichter van de organisatie ‘Woman on Waves’. Zij gaf toen een persconferentie in het gebouw van Stichting Lobi.

Hoge moedersterftecijfers voor Suriname

In December 2018  werd onder auspiciën van het Ministerie van Volksgezondheid en de Pan American Health Organization (PAHO) een workshop gehouden over moedersterfte. Een moedersterfte is de sterfte van een vrouw gedurende de zwangerschap tot 42 dagen na de bevalling. Op deze workshop werden de deelnemers geïnformeerd hoe het staat met de moedersterfte in Suriname ten opzichte van de Latijns-Amerikaanse en Caribische (LAC) regio. Wat bleek? Volgens regionale vergelijkingen van de PAHO behoort Suriname, met een geschatte moedersterfte van 155 per 100.000 levendgeborenen, tot een van de vier landen met de hoogste moedersterfte in de regio. Alleen Haïti (359 per 100.000), Guyana (229 per 100.000) en Bolivia (206 per 100.000) hadden een hogere moedersterfte dan Suriname (4).

Een doel van de Millennium Development Goals van de Verenigde Naties was om de moedersterfte tussen 1990 en 2015 wereldwijd met 75% te laten dalen (MDG 5). Gemiddeld zag de LAC regio een daling van 50%, maar in geval van Suriname bleven de moedersterftecijfers hoog. Hoe zou dit toch komen? Hoe kan het dat Suriname op andere gebieden, zoals toegenomen levensverwachting, wel vooruitgang weet te boeken, maar op het vlak van moedersterfte tegen zulke hoge sterftecijfers blijft aanlopen?

Misschien is het moedersterftecijfer van Suriname zelfs nog hoger, want wereldwijd is er een onderrapportage van moedersterfte, omdat moedersterfte binnen 42 dagen na de geboorte vaak niet gekoppeld wordt aan de zwangerschap. Een goede dataverzameling (maternal mortality surveillance) is dus noodzakelijk om betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Maar de trend is toch onmiskenbaar: De moedersterftecijfers van Suriname zijn, over een langere periode gemeten, niet omlaag gegaan.

Factoren die leiden tot zulke hoge moedersterftecijfers
De Maternal Mortality Suriname Commissie (MaMS commissie), onder leiding van gynaecoloog Lachmi Kodan, heeft zich op prijzenswaardige wijze ingespannen om onderzoek te doen naar elke moedersterfte in de jaren 2010-2014. Het ging in totaal om 65 gevallen (circa 13-15 per jaar). Uit het onderzoek is gebleken dat 84% van deze moedersterfte plaatsvond in de ziekenhuizen. 63% van de sterfte voltrok zich na de bevalling. De belangrijkste doodsoorzaken waren extreem bloedverlies, hoge bloeddruk en opgetreden infecties.

Alarmerend is dat in circa 95% van de moedersterfte in de zorginstellingen sprake was van ondermaatse zorg (substandard care), zoals vertraagde of verkeerde diagnose, verkeerde of inadequate behandeling en onvoldoende monitoring. Met enige voorzichtigheid kan worden gesteld dat bij een goed functionerend zorgstelsel hoogstwaarschijnlijk 47% van het aantal gevallen van moedersterfte voorkomen had kunnen worden

Aanbevelingen
 – Een van de aanbevelingen was om structuur te brengen in het terugdringen van moedersterfte middels het instellen van een nationale stuurgroep die het toezicht op moedersterfte zou moeten versterken. Er moest een nationaal actieplan komen met interventies om moedersterfte te verminderen, met het accent op verbeterde kwaliteit van zorg voor en na de bevalling, verzekering van zwangere vrouwen en met speciale aandacht voor minderbedeelde vrouwen.

 – Een andere aanbeveling was het instellen van een ‘commissie moedersterfte’ in alle ziekenhuizen en poliklinieken van RGD en Medische Zending, die elke moedersterfte aan een audit moet onderwerpen om de onderliggende doodsoorzaken te achterhalen, zodat hieruit lering kan worden getrokken en preventieve maatregelen kunnen worden genomen. Het is van belang om bij dit onderzoek naar onderliggende factoren van moedersterfte, ook de familie en de lokale gemeenschap rondom de overleden vrouw te betrekken, om ook de persoonlijke omstandigheden mee te nemen (verbal autopsy).

Ook zou het rapporteren van een moedersterfte bij wet- of regelgeving verplicht gesteld moeten worden middels een uitgebreid doodoorzaak-formulier. In het doodsoorzaken-formulier van het BOG (C-formulier) wordt nergens geregistreerd dat de sterfte rondom de zwangerschap plaatsvond. 
Aan moedersterfte liggen vaak meervoudige onderliggende factoren ten grondslag. Het terugdringen van moedersterfte in Suriname is geen zaak van de gezondheidszorg alleen. Om dit doel te bereiken zal dit onderwerp hoog op onze nationale agenda moeten komen. Accountability, awareness, partnership, beleid, actie en monitoring zijn hierbij enorm belangrijk. Het Ministerie van Volksgezondheid zal hierin het voortouw moeten nemen, maar ook het Ministerie van Sociale Zaken, verzekeringsmaatschappijen, vrouwenorganisaties, buurtorganisaties etc., kunnen hieraan hun steentje bijdragen.

Hoeveel van deze aanbevelingen opgevolgd zijn is nu niet duidelijk.

Promotie onderzoek Lachmi Kodan en Kim Verschueren

Moedersterfte rondom de zwangerschap en geboorte komt in Suriname relatief veel voor. Waarom dit zo is en wat daaraan gedaan kan worden was het onderwerp van het onderzoek waarop Lachmi Kodan, gynaecoloog Academisch Ziekenhuis Paramaribo, en Kim Verschueren, gynaecoloog in opleiding Haaglanden Medisch Centrum, op 17 december 2020 promoveerden. In hun onderzoek hebben ze moeder- en kindsterfte in Suriname in kaart gebracht, concrete aanknopingspunten geïdentificeerd om dit te voorkomen, en programma’s opgezet om de kwaliteit van zorg te verbeteren.

Uit dit onderzoek bleek dat er niet één duidelijke oorzaak was, maar verschillende die ook nog eens varieerden door de tijd heen. Hoewel het gemiddelde moedersterftecijfer in de afgelopen tien jaar nagenoeg hetzelfde was, veranderde de onderliggende oorzaak. Eveneens bleek dat de meeste moedersterfte gevallen plaatsvonden in ziekenhuizen, dat de kwaliteit van de geboortezorg verbeterd moest en kon worden en dat er grote ongelijkheid was tussen vrouwen van verschillende sociaal-economische klasse en etniciteit: Vrouwen van Afrikaanse afkomst hadden een grotere kans om te overlijden dan vrouwen van Aziatische afkomst. Terwijl tussen 2010-2014 de meeste vrouwen in het ziekenhuis overleden, stierf tussen 2015 en 2019 bijna de helft van de vrouwen thuis, op de polikliniek of arriveerden zij in zeer slechte klinische toestand in het ziekenhuis.

Een van de interventies om de kwaliteit van zorg te verbeteren was de oprichting van ‘commissie maternale mortaliteit in Suriname’ (MaMS) in 2015, samen met Surinaamse gezondheidswerkers en het Ministerie van Volksgezondheid. Deze commissie bestaat uit artsen en verloskundigen die elke moedersterfte die plaatsvindt, analyseert. Een andere interventie was de ontwikkeling van nationale richtlijnen over de meest voorkomende oorzaken van moedersterfte: ernstig bloedverlies na de bevalling en hoge bloeddruk. Hierbij  is de bijdrage van de mensen op de werkvloer essentieel geweest. Deze richtlijnen zijn tijdens twee nationale congressen uitgebreid besproken en getraind. Het aantal gevallen van moedersterfte te gevolge van bloedingen is in de afgelopen vijf jaar met de helft gedaald. Er zijn sterke aanwijzingen dat dit het gevolg is van de toepassing van de richtlijnen en de toegenomen alertheid. Andere interventies tijdens hun promotietraject bestonden uit het verbeteren van het bestaande register voor pasgeborenen (perinatale registratie systeem) in Suriname en het ontwikkelen van een website (www.verloskundesuriname.org) die de richtlijnen en publicaties gratis toegankelijk maakt. Het aantal sterfgevallen door bloedingen is al tijdens het onderzoek daadwerkelijk afgenomen.

Lachmi en Kim zeiden met dit onderzoek en deze interventies belangrijke stappen te hebben gezet om moeder- en kindsterfte te verminderen en de kwaliteit van zorg te verbeteren in Suriname. “Gezien de omvang van de uitdagingen en de noodzaak de verbeteringen duurzaam te laten zijn, blijft aandacht en onderzoek in de toekomst nodig. Hierbij is een sterke betrokkenheid en prioritering van de overheid, financiële steun en eigenaarschap van de belanghebbers in Suriname, essentieel.”

Kort door de bocht

Dat Suriname te kampen heeft met een hoge moedersterfte is al tientallen jaren een zorgpunt. Wij behoren zelfs tot de top vijf van het Caribisch gebied en Latijns Amerika.

Recent werd door het Covid Management Team bekend gemaakt dat dit jaar 20 vrouwen zijn overleden, die niet waren gevaccineerd. Men verzuimt echter verscheidene vragen te beantwoorden. Vragen die eerst beantwoord moesten worden zijn:

• Wie zijn deze vrouwen (leeftijd, bevolkingsgroep, sociale status, economische situatie woongebied enz.)?
• Wat is als oorzaak van de sterfte aangegeven (Malaria, seksueel overdraagbare aandoeningen, late prenatale bezoeken van de zwangere vrouw, hoge bloeddruk, tiener zwangerschappen, slechte gezondheid, infecties, bloedverlies, onwetendheid, onvoldoende toegang tot de medische zorg)?
• Hadden ze chronische ziekten (hypertensie, Diabetis mellitus)?
• Wanneer vond de sterfte plaats (vóór dan wel uiterlijk 42 dagen na de bevalling)?
• Waar vond de sterfte plaats (thuis, polikliniek, in dan wel op weg naar het ziekenhuis)?
• Hoeveel van deze vrouwen zijn overleden na vaccinatie?
• In hoeveel van deze gevallen is de daadwerkelijke doodsoorzaak onbekend?

Om nu zonder harde wetenschappelijke bewijzen op een blauwe vrijdag van de daken te schreeuwen en bisschop Steve Meye de schuld te geven van de 20 overleden niet-gevaccineerde zwangere vrouwen, is op zijn zachts gezegd ‘kort door de bocht’ en het getuigd van een grote mate van gemeenheid en ondeskundigheid. Nu rijst dan de vraag: Wie is misdadig bezig?

Referentie

Eersel M., 1996. Doodsoorzaken 1992 – 1994. Niet gepubliceerd. BOG, Ministerie van  Volksgezondheid, ProHealth, november 1996. Paramaribo,  15p.

De Ware Tijd 26 november 2021; Misdadige Meye en goedheid Santokhi

Krisnadath I. en Punwasi W. Doodsoorzaken 1995 – 1996: Surinaams Medisch
Bulletin, april 1999. 30 –39.

WHO 31 January 2020Adolescent pregnancy

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-pregnancy

DWT., 2003. Toegenomen moedersterfte in 1999 en 2000. dWT 4 maart 2003, Paramaribo.

Punwasi W. 2000. Perinatale Sterfte 1995 t/m 1999. Afdeling Epidemiologie BOG, Paramaribo

Starnieuws 6 december 2011.  Moedersterfte 6 maal meer in Suriname dan MDG-standaarden

https://www.starnieuws.com/index.php/welcome/index/nieuwsitem/8352

Starnieuws 9 december 2018. . Hoe krijgen we onze hoge moedersterfte omlaag?

https://www.starnieuws.com/index.php/welcome/index/nieuwsitem/50228

Umcutrecht  17-12-2020 | Oorzaken moedersterfte Suriname onderzocht https://www.umcutrecht.nl/nieuws/oorzaken-moedersterfte-suriname-onderzocht.

starnieuws 11 december 2020. Onderzoek hoge moedersterfte leidt tot succesvolle interventies https://www.starnieuws.com/index.php/welcome/index/nieuwsitem/62018

ANALYSE/OPINIE